AYUDAS A LA INVESTIGACIÓN 2022 - FUNDACIÓN FRANCISCO SORIA MELGUIZO

FORMULARIO DE SOLICITUD

DATOS BÁSICOS

SECCIÓN:

SECCIÓN 1	SECCIÓN 2

TÍTULO DEL PROYECTO:

Investigador principal:

DNI / Pasaporte:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Entidad / Institución:

CIF:

Representante legal:

Teléfono móvil:

Correo electrónico:

Localidad:

Provincia:

País:

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO Y SUS OBJETIVOS (máximo 2.000 palabras)

CRONOGRAMA DEL PROYECTO (24 meses)

ENTIDADES COLABORADORAS (si las hubiera)

Denominación de la entidad, representante legal e investigador principal en la entidad colaboradora. Funciones asignadas a dichas entidades, importe si procede y razones de su inclusión para la correcta ejecución del proyecto. Las tareas asignadas a entidades colaboradoras no podrán exceder del 50% de la totalidad del proyecto.

EQUIPO INVESTIGADOR

Indicar Investigador Principal e Investigadores Colaboradores y adjuntar breve curriculum vitae de los mismos

PRESUPUESTO

Desglose presupuestario por partidas:

CONCEPTO/PARTIDA (costes directos)	IMPORTE
Personal
Fungibles
Servicios
Equipamiento (*)
Viajes
Otros (detallar)
TOTAL COSTES DIRECTOS	€
Costes indirectos (hasta un máximo del 10% de los costes directos)	€
IVA (en su caso)	€
TOTAL	€

(*) Equipamiento: podrá imputarse la amortización correspondiente al uso del equipo en el proyecto

Justificación presupuestaria (máximo 1.000 palabras)

Transferencia y traslación para el sistema nacional de salud

Imprescindible mostrar el marcado carácter traslacional del proyecto.

Plan de gestión de datos:

Describir brevemente la tipología y formato de los datos a recoger / generar en el marco del proyecto, procedimiento previsto para acceso a los mismos (quién, cómo y cuándo podrá acceder a ellos), titularidad de los datos, repositorio en que se prevé realizar su depósito (máximo 500 palabras)

Declaración sobre datos relativos al equipo de investigación:

En relación con los datos personales correspondientes a los miembros del equipo investigador distintos del investigador principal, éste y los demás firmantes del formulario de solicitud, declaran haber obtenido expresamente su autorización o de cualquier otra manera estar legitimados legalmente para proporcionárnoslos, exonerando expresa e íntegramente a la Fundación Francisco Soria Melguizo (y a los terceros a los que ésta comunique tales datos) de cualquier eventual reclamación a tales efectos.

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Por el presente documento acepta las bases de la convocatoria, afirma la veracidad de los datos presentados en la solicitud y da su consentimiento expreso para el tratamiento de datos de carácter personal de acuerdo con lo expresado en las bases de la convocatoria.

Firma del investigador principal:

Nombre y apellidos del investigador principal:

Firma del Representante Legal de la entidad receptora:

Nombre y apellidos del Representante Legal de la entidad receptora:

Para cualquier duda o consulta, pueden ponerse en contacto con nosotros a través del correo electrónico: ayudas2022@fundacionsoriamelguizo.org